21 gennaio 2012
Decreto liberalizzazioni: il commento di Nicola C. Salerno
Commento realizzato su testo ancora non definitivo
Si attendeva un maggior cambiamento, alla luce sia della situazione di urgenza sia, soprattutto, dei tanti snodi di sovra-regolazione presenti nel settore.
L'articolo 14 della bozza di decreto sulle liberalizzazione contiene solo piccoli passi per quanto riguarda le farmacie, e anche alcune contraddizioni.
Si allenta la pianta organica, sino a una farmacia ogni 3mila abitanti. Nelle Regioni in cui, entro il 1° Marzo 2013, non si metta in atto almeno l'80% dell'ampliamento, i farmaci di fascia "C-Op" (non rimborsabili ma con obbligo di ricetta) diventerebbero commercializzabili (con alcune eccezioni) anche nelle parafarmacie e nei corner della Gdo.
Qui una prima contraddizione. Se tale si configura la soluzione a un anno per la lentezza a adeguare l'organico, ciò testimonia che i prodotti in fascia "C-Op" sono vendibili anche subito nelle parafarmacie e nella Gdo senza nocumento alcuno per la salute pubblica, che invece è uno degli argomenti di chi osteggia la riforma. È comunque improbabile che non si raggiunga il target. Per gli insider, meglio un controllato aumento dell'organico, per giunta senza la previsione di ulteriori progressi, che la concorrenza di parafarmacie e Gdo.
Aperture di farmacie senza vincoli di pianta organica potranno avvenire in: stazioni ferroviarie, aeroporti civili internazionali, stazioni marittime, aree di servizio; oppure centri commerciali e grandi strutture di vendita purché con superficie superiore a 10.000 mq, e purché non sia già aperta una farmacia a una distanza inferiore a 1,5 km. Sarà necessario il parere dell'Ordine Provinciale dei Farmacisti e ci sarà prelazione per i Comuni.
Si continua a negare il diritto al farmacista abilitato di avviare liberamente un suo esercizio, anche se nel contempo si stabilisce la inusuale formula di permettere che, per l'assegnazione delle nuove sedi, si possa concorrere in forma associata, sommando i titoli posseduti. La qualificazione personale e l'esperienza sono caratteristiche individuali, non collettive. L'atto professionale è compiuto dal singolo, non dalla collettività degli associati.
Le imprecisioni più gravi sono ai commi 6 e 9.
Il comma 6 permette che le farmacie svolgano la propria attività e i servizi medici aggiuntivi anche oltre gli orari e i turni di apertura, e pratichino sconti sui prezzi pagati direttamente dai cittadini. Prima del decreto "Bersani", il coordinamento degli orari era una garanzia imprescindibile della qualità del servizio. Quando parafarmacie e corner Gdo hanno, grazie a quel decreto, potuto commercializzare Sop-Otc senza i tetti massimi di orario delle farmacie, da queste ultime è giunta richiesta di rimuovere il loro limite. Sono state ora esaudite.
Ma si ampliano, così, le possibilità operative di soggetti con potere di mercato nei comparti dei farmaci "A" e "C-Op", e si permette loro di muovere concorrenza ad altri soggetti attivi su mercati non protetti, forti dei sussidi incrociati che possono sostenere pratiche predatorie (in accezione antitrust) sui mercati aperti a concorrenza. I danneggiati sono le parafarmacie, i corner della Gdo, e i professionisti che già offrono le prestazioni in cui potrà impegnarsi la futura farmacia dei servizi. Beninteso, il modello della farmacia dei servizi sarebbe evoluzione positiva, ma se costruito su altre basi e accompagnato da un più profondo ammodernamento della distribuzione del farmaco.
E poi come deve esser letto il comma 6: le farmacie non hanno più vincoli specifici di orario? E che cosa comporterà la facoltà di sconto sui prezzi pagati dai cittadini: il superamento dello uniform price in fascia "C-Op", trasformato in prezzo massimo? o anche la possibilità di rinunciare a quote di ricavo per coprire la compartecipazione del cittadino in fascia "A", sia ticket in senso stretto che ticket da reference pricing?
Il superamento dello uniform price difficilmente si tradurrà in minori prezzi al consumo, senza un sufficiente aumento della concorrenza tra distributori al dettaglio; è un déjà vu in almeno due occasioni, quando sono stati liberalizzati i prezzi dei non rimborsati nel 1995, e quando il decreto "Storace" ha introdotto lo sconto facoltativo sui prodotti Sop-Otc nel 2005 senza allargare i canali di distribuzione (come invece avvenuto nel 2007 con il decreto "Bersani").
Senza dubbio dannosa, a parità degli altri snodi di sovra-regolazione, sarebbe la possibilità di rinunciare a quote di ricavo per coprire il copay: ne uscirebbe indebolita la responsabilizzazione del cittadino alla scelta del prodotto più economico equivalente, all'acquisto del packaging più conforme, e all'aderenza al protocollo terapeutico. Distorsioni che agli insider gioverebbero, perché il loro ricavo è proporzionale al prezzo al consumo, che è poi la prima ragione per cui la concorrenza di prezzo tra off-patent è già adesso flebile.
Qui si innesta bene il commento all'ultimo comma 9. Per stimolare la diffusione dei farmaci equivalenti più economici, si chiede che: "Dal momento in cui è immesso in commercio un farmaco generico, il medico, salvo che non sussistano ragioni terapeutiche contrarie nel caso specifico, inserisce in ogni prescrizione medica anche le seguenti parole 'o farmaco equivalente se di minor prezzo', ovvero specifica l'inesistenza del farmaco equivalente".
A parte l'errore nell'utilizzo come sinonimi di "generico" e "equivalente" (è la concorrenza di prezzo tra gli off-patent a rilevare, non la natura del soggetto che la genera), la disposizione è ridondante. In fascia "A", a meno di indicazione contraria del medico, il farmacista ha già l'obbligo di sostituzione con il prodotto più economico all'interno del cluster di equivalenza; è il reference pricing su prodotti off-patent, attivo sin dal 2001. In fascia "C-Op", sempre a meno di indicazione contraria del medico, il farmacista ha già l'obbligo di far presente al cittadino l'esistenza di equivalente più economico; si tratta delle liste di trasparenza su prodotti off-patent.
Il reference pricing e le liste di trasparenza dovrebbero essere già a regime; ne dovremmo già osservare appieno i frutti. Se così non è, è perché i due strumenti di governance/regolazione hanno bisogno, per funzionare bene, di una distribuzione al dettaglio concorrenziale e trasparente, che si faccia trovare sempre dotata del farmaco equivalente a prezzo più basso, e anche di una sufficiente varietà di suo packaging a seconda delle esigenze.
Al momento non è così; e i ricavi delle farmacie in percentuale del prezzo al consumo, fissati per legge in fascia "A" e traslati tout court in fascia "C-Op" grazie al potere di mercato, rendono conveniente la canalizzazione al paziente-cliente dei prodotti più costosi, sia in termini di standard-unit che in termini di packaging. Questo bottleneck effect smorza in partenza i tentativi di ingresso di nuovi produttori, e fa da calmiere per la competizione di prezzo tra gli off-patent. Senza concorrenza nella distribuzione, reference pricing, liste di trasparenza e repetita come quelle del comma 9 non hanno microfondazioni.
Una matura e perdurante tensione concorrenziale tra copie economiche di off-patent farebbe bene al sistema farmaceutico italiano. Leva di governance importante per perseguire due obiettivi che altrimenti potrebbero facilmente venire in contrasto: la sostenibilità finanziaria della spesa da un lato e, dall'altro, l'adeguatezza dell'offerta, intesa anche in termini di farmaci innovativi in-patent inseribili in fascia "A" con prezzi all'altezza degli sforzi in R&D. Non è certo con il comma 9 che si riuscirà a imprimere una svolta.
In conclusione, l'intervento sulle farmacie si pone, almeno nella versione bozza in circolazione al 19 Gennaio, molto al di sotto delle attese riformiste. L'allargamento una tantum della pianta organica non impedirà il mantenimento di equilibri cooperativi fortemente oligopolistici tra gli insider. Anzi, le distorsioni indotte dalla proporzionalità dei ricavi al prezzo al consumo potrebbero addirittura inacerbirsi, come conseguenza del tentativo degli insider di mantenere i livelli reddituali pre allargamento della pianta organica, favorendo ancor di più la canalizzazione al consumo dei prodotti più costosi.
Purtroppo vengono ancora inascoltate le richieste di tanti altri professionisti che potrebbero impegnarsi nel settore, a vantaggio dei cittadini e del Servizio Sanitario Nazionale. Sulla pianta organica si deve essere più coraggiosi, e avviare un percorso di graduale ma integrale superamento; mentre l'obbligo di presenza in loco di farmacista abilitato, che c'è per parafarmacie e corner Gdo, rende questi canali già pronti per la commercializzazione dei farmaci di fascia "C-Op". Infine una domanda: come mai nel decreto non c'è traccia di quella riforma dei margini di ricavo, da percentuali del prezzo al consumo al fee-for-service, per la quale è stato, almeno formalmente, avviato un tavolo di lavoro interministeriale già qualche anno fa?
