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Modulo di adesione al M.N.L.F.

Il sottoscritto Dr.

Nome

Cognome

laureato in

iscritto all'Ordine Provinciale di

DICHIARA

di aderire al Movimento Nazionale Liberi Farmacisti condividendo le finalità di detto Movimento

Lì

(data di adesione nel formato gg/mm/aaaa)

Indirizzo:

Via

(il numero civico va indicato nel campo sottostante)

Numero civico

C.A.P.

Città

Provincia

Telefono

(per esempio 06/12345678)

Cellulare

(per esempio 347/1234567)

Fax

(facoltativo)

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